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様式第1号(第2条関係)

宇土市民体育館専用利用許可申請書

年　　月　　日　
　宇土市教育委員会　様
住所(所在地)　　　　　　　　　
申請者　職業(団体名)　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　
電話　　　　局　　　　　番　
　下記のとおり宇土市民体育館を利用したいので許可されるよう申請します。なお利用に際しましては，関係条例，規則及びこれらにもとづく規定を遵守し，指示に従います。
記

| 行事(催物)名称 | |
| 行事の内容 | | 集合予定人員　　人 |
| 開催期日 | 年　　月　　日　　曜　　時～　　時 | 期間 |
| | 年　　月　　日　　曜　　時～　　時 | 日 |
| 会場準備 | 月　　日　　曜　　時～　　月　　日　　曜　　時 |
| 会場後整理 | 月　　日　　曜　　時～　　月　　日　　曜　　時 |
| 入場料有無 | 徴収する。 | 最高入場料(税込)1人 円 | 徴収しない。 |
| 利用責任者 | 住所 | 氏名 |
| | 職業 | 電話　　　局　　　番 |
| 特別設備その他 | |
| 使用料額 |
| 区分 | 利用日時 | 単位 | 使用料 |
| | 年　　月　　日　　曜　　時～　　時 | | 円 |
| | 年　　月　　日　　曜　　時～　　時 | | 円 |
| | 年　　月　　日　　曜　　時～　　時 | | 円 |
| | 年　　月　　日　　曜　　時～　　時 | | 円 |
| | 年　　月　　日　　曜　　時～　　時 | | 円 |
| | 年　　月　　日　　曜　　時～　　時 | | 円 |
| | 年　　月　　日　　曜　　時～　　時 | | 円 |
| 合計金額 | | |